Myndigheten finner det ”anmärkningsvärt” att patienten låg tre dygn på sjukhus med tilltagande känselbortfall innan någon röntgen gjordes.

När röntgenundersökningen väl genomfördes upptäcktes frakturen och då kördes kvinnan till universitetssjukhuset i Uppsala. Då hade hon ingen känsel nedanför övre delen av bröstkorgen. Kvinnan avled några veckor senare.

IVO anser att sjukvården skulle ha övervägt andra diagnoser när behandlingen inte fick önskad effekt. Myndigheten menar att omprövning av diagnosen borde ha skett redan samma kväll som patienten lades in.

Händelsen har tidigare lex Maria-anmälts och utretts av vårdgivaren. Åtgärder har vidtagits så att liknande händelser inte ska inträffa igen.