Personen blev sämre och besökte psykakuten i maj 2016, men blev inte inlagd. En vecka senare tog personen sitt liv.

Enligt anmälan har det funnits brister i patientens vård, behandling, utskrivning och uppföljning. Patienten fick också ett läkemedel, som enligt anmälan, kan medföra ökad risk för självmord.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anser att patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet inte har tillgodosetts. IVO kritiserar också den bristande samordningen och uppföljningen samt att patientens anhöriga fick ta ett stort ansvar.