Det fanns nämligen bara en EKG-apparat tillgänglig. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, riktar nu kritik mot att åtgärder inte vidtogs tidigare i förlossningen med tanke på riskbilden.
IVO gör även bedömningen att samverkan och kommunikationen mellan personalen inte fungerade optimalt efter födseln. När barnen hade förlösts med akut kejsarsnitt fokuserade läkarna främst på vården av den tvilling som överlevde. Mamman som gjort anmälan påstår att det under en timme bara fanns en barnmorska hos den tvilling som dog.
Med anledning av händelsen har fler EKG-apparater införskaffats till barnborden på kvinnoklinken. Vårdgivaren har även ändrat sina rutiner, konstaterar IVO.