Mannen kom in till sjukhuset med buksmärtor och kräkningar. Han kunde inte själv kommunicera, på grund av en funktionsvariation. Enligt de uppgifter IVO har tagit del av, har mannens anhöriga heller inte haft tillgång till tolk, vilket ledde till ytterligare kommunikationssvårigheter med vårdpersonalen.

IVO anser att hälso- och sjukvårdspersonalen bör vara särskilt observanta på patienters symptom vid nedsatt autonomi.

Myndigheten riktar även kritik mot regionen i länet för att verksamheten inte utredde händelsen tillräckligt utförligt.