Region Västmanland har nu anmält händelsen enligt Lex Maria.
Patienten sökte hjälp för bland annat tarmsymptom på en vårdcantral i Västmanland 2016. Men på grund av brister i utredning och bedömning av provsvar fick patienten fel diagnos.
Först fyra år senare när denne på nytt sökte hjälp för kvarstående och fövärrade symptom gjordes en utredning. Då ställdes celikaidiagnosen.
Konsekvensen blev, enligt Region Västmanland, onödigt lidande för patienten och risk för svåra komplikationer.
Den berörda verksamheten har vidtagit en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande händer igen.