ORGANDONATIONER Väntelistan för organtransplantationer i Sverige är idag längre än någonsin och samtidigt råder organbrist. Den här veckan kampanjar Donationsrådet för att vi ska anmäla oss till donationsregistret och Läkaresällskapets etiska delegation har krävt att man ser över den lag som nu inte låter vården hålla igång en människas liv endast för att kunna skörda dess organ. ”Etiken har blivit för rigid och stått i vägen för en utveckling som många inom läkarkåren – och samhället utanför – ansett önskvärd”, skriver Thomas Anderberg, docent i moralfilosofi och medicinsk etik.
Är en etisk kursändring på gång i Sverige? Åtminstone på det medicinsk-etiska fältet har man på sistone kunnat notera förskjutningar som löper i samma riktning. Först en uppmjukning av det hitintills kompakta motståndet från läkarhåll mot dödshjälp, något som kom till uttryck i Statens Medicinsk-etiska råds förslag för två år sedan. Och nu ett förslag från Läkaresällskapets etiska delegation att patienter som gått med på organdonation ska kunna hållas vid liv även efter det att alla vårdinsatser med tanke på patientens bästa upphört.
Innan man faller för frestelsen att fälla ett omdöme utifrån associationen till Matrix och dess lager av reservdelsmänniskor kan man reflektera lite kring de förändringar som den medicinska etiken genomgått de senaste decennierna.
Länge rådde den paternalistiska hållningen att experten vet bäst. Läkarna satt inne med sakkunskapen, alltså var det deras beslut som skulle gälla. Det innebar en auktoritär position där läkarsamfundet höll ihop mot patienter och politiker utifrån en beskyddande hållning. I stort sett innebar detta en framstegsvänlig attityd med konservativa förtecken. En sen utlöpare av utvecklingsoptimismen: allt ordnar sig gradvis till det bättre. Nya metoder var bra och man skulle inte i onödan oroa patienter med beslutskrav när situationen redan var svår som den var.
Paradoxalt nog var det med den radikala tillväxten av behandlingsmetoder på 70- och 80-talen som den här attityden sattes i fråga. Utvecklingen möjliggjorde flera sätt att skapa och förlänga liv: artificiell insemination och utökade livsuppehållande åtgärder tvang fram en ny hållning till läkares beslutsrätt. Ansvarsbördan blev för tung, i stället för att tilldelas rollen som klok fader fick läkaren närmast gudalika befogenheter. Målkonflikterna blev helt enkelt för många. Följden blev att patienterna inkallades som etiska medbedömare. Efter amerikanskt mönster betonades integritet, informerat samtycke och medbestämmande på ett helt nytt sätt. Vid sidan om kravet att i varje läge rädda människors liv blev autonomi en ledstjärna. I spänningen mellan dessa faktorer fanns en inbyggd konflikt som länge kunde överbryggas utifrån antagandet att alla önskar leva så länge som möjligt.
Så har det fortsatt, med en galopperande teknologi och en så småningom bromsande ekonomi. Mot den autonoma moraluppfattningen har hela tiden stått den nyttomoral som alltid präglat politiken och efterhand fått grepp också om breda folklager. Exempelvis har opinionsundersökningar visat att allmänheten har en mer positiv inställning till såväl passiv som aktiv dödshjälp jämfört med läkarkåren.
På så sätt är den nya hållning som kan noteras logisk. Men ytterligare ett par faktorer har spelat in. För det första kan man se förändringarna som en följd av den mer restriktiva praxis som rått. Med de behandlingsmetoder som står till buds har livets slutskede blivit en process som kunnat dras ut mer än många ansett rimligt. I stället för oro över eftersatt behandling har allt fler oroats över att förvandlas till vårdpaket, övervakade av liv- och dödsrädda läkare. För att förebygga en situation där vårdpersonal (kanske inte minst i avsikt att undkomma klander och eventuellt rättsligt efterspel) tar till alltmer extrema åtgärder för att förlänga ett liv som sedan länge tömts på innehåll har man från centralt läkarhåll nu gjort en välbehövlig markering.
Samtidigt har den restriktiva praxis som utsäger att all vård ska ta fasta på den enskilda patientens önskemål och aktiva samtycke också inneburit att transplantationsverksamheten fått problem. Efterfrågan överstiger tillgången, man får för få organ att transplantera. Följden har blivit att många patienter som kunnat räddas avlider. Det är givetvis stötande för de läkare som ser som sin uppgift att rädda liv. Här har en praxisförändring uppstått eftersom de ”testamenten” som godkänner organtransplantation varit för få, för svårtolkade och haft en oklar juridisk status. Följden har blivit att etiken blivit för rigid och stått i vägen för en utveckling som många inom läkarkåren – och samhället utanför – ansett önskvärd. Också här har det behövts ett policyutlåtande, och det har nu kommit.
För det andra kan man skönja smärre förändringar när det gäller vilka professionella etiker som har en rådande roll. Under senare delen av 1900-talet hade teologiskt utbildade personer en stor betydelse i svenska medicinsk-etiska sammanhang. Även i dag har teologer en inte oväsentlig roll i etiska kommittéer och delegationer. Men den hållning som torgförts av filosofiskt skolade utilitarister som Torbjörn Tännsjö och andra har fått ett ökat genomslag och man kan åtminstone se spår av detta i de resonemang som genomförs i de medicinsk-etiska instanser som omtalats ovan. Det har bland annat medfört att den rädsla som skapats mot bakgrund av mer eller mindre science fiction-artade scenarion utifrån små praxisförändringar efterhand fått mindre spelrum i media.
Det är förstås bra. Men man bör också vara medveten om en tredje faktor som kan spela in när det gäller etiska förändringar: den ekonomiska nödvändigheten. I ett samhälle med en växande andel äldre och ett krympande skatteunderlag riskerar etiken förr eller senare att bli konjunkturkänslig. Det är i sig inte konstigt: prioriteringar tillhör etikens mittfält. Med ogrumlad blick kan detta ske i enlighet med oberoende etiska principer. Men risken är att de etiska konflikterna under knapphetens stjärna kommer att stå mellan rigida autonomiförespråkare som motsätter sig varje förändring och lika rigida utilitarister som mot bakgrund av budgetläget ger frikostiga godkännanden med sjukvårdshuvudmännens välsignelse. Mot den bakgrunden kan de pågående etiska förskjutningarna hälsas såväl med tillfredsställelse som med en gnagande oro.