special

Hannes, 34, hade fångats upp av samhällets skyddsnät.

Han hade omfattande stödinsatser och träffade regelbundet personal inom såväl vård som omsorg i Göteborg på grund av psykisk ohälsa och återkommande tankar om att ta sitt liv.

Ändå låg han död i den träningslägenhet som han fått av kommunen i flera veckor innan personalen valde att låsa upp dörren.

Hur kommer det sig att en självmordsbenägen person med stort stöd från samhället kan ligga död under så lång tid innan någon agerar?

Under en stor del av sin uppväxt kämpade Hannes med psykisk ohälsa och i perioder även med missbruk av alkohol och narkotika.

Han hade svårt att sköta sin vardag och ekonomi och hade genom åren fått olika typer av stödinsatser.

Listan över de olika diagnoser han fick genom åren är lång och trots behandling lyckades han inte få ordning på sitt liv.

Hannes mamma Eva Gabrielsson försökte på olika sätt hjälpa sin son. Men relationen var skör och Hannes bröt flera gånger kontakten med familjen under långa perioder.

Under våren 2018 hade Eva inte hört av Hannes på två år. När hon då blev kontaktad av sjukvården och fick veta att han skulle genomgå en neuropsykiatrisk utredning blev hon lättad.

Efter utredningen fick Hannes tre diagnoser fastställda, en lindrigare form av autism, ADHD, samt bipolär sjukdom nivå 2, som innebär att man har depressioner med perioder med lindriga maniska symptom.

Omfattande stödinsatser

Samhället bidrog med flera olika typer av stöd för att han skulle förbättra sin psykiska hälsa och få ordning på sitt liv.

Socialtjänsten i stadsdelen Majorna-Linné hade huvudansvaret, utredde Hannes behov, fattade beslut om insatser och följde upp arbetet.

Socialtjänsten i en annan stadsdel, Lundby, gav boendestöd med besök en till två gånger i veckan för att hjälpa Hannes att få en fungerande vardag och ekonomi.

Rebo, stöd- och resursboende, tillhandahöll den träningslägenhet som Hannes bodde i. De gjorde också veckovisa besök för att han skulle lära sig att bli en självständig hyresgäst.

Hannes hade även psykologkontakt inom beroendevården på Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Utöver det hade Hannes ett personligt ombud, ytterligare psykologkontakter och gick regelbundet till ett aktivitetshus för personer med psykisk ohälsa.

Hannes tar sitt liv

Hannes tillvaro präglades av en känsla av hopplöshet och han hade återkommande tankar om att ta sitt liv, något han kommunicerade tydligt till sina olika vård- och omsorgskontakter.

Den 26 juli var troligtvis sista gången någon såg Hannes vid liv. Veckorna efter var personal från Hannes olika stödinstanser på plats och knackade på men ingen öppnade.

Det skulle dröja ända till 15 augusti innan Rebos personal till slut valde att låsa upp dörren. Man fann då en död kropp.

Hannes hade legat i den varma lägenheten så länge att han inte gick att identifiera. Det var först veckor senare som man slutgiltigt kunde slå fast att det var Hannes med hjälp av röntgenbilder från tandvården.

För Hannes mamma Eva vändes på en sekund hoppet till förtvivlan.

Hur kommer det sig att en självmordsbenägen person med så stort stöd från samhället kan ligga död i flera veckor innan någon låser upp?

Enligt Hilma Larnö, tillförordnad verksamhetschef vid Rebo, var det särskilda omständigheter som gjorde att man valde att inte gå in tidigare.

Hilma Larnö understryker att Hannes inte glömdes bort. Rebos personal var på plats och knackade på men de fick inget svar.

Så hade det också varit flera gånger tidigare. Enligt Rebo ska Hannes också ha sagt att han inte tänkte vistas i lägenheten under sommaren.

För Rebos personal blev det alltså en svår balansgång mellan å ena sidan oron för Hannes, å andra sidan respekten för hans privatliv och integritet.

Även socialtjänsten i Lundby vittnar om ett liknande dilemma i Hannes stöd. Lundby ansvarade för Hannes boendestöd men fick inte hans medgivande att samarbeta med övriga parter så som Rebo och Beroendevården.

När en person ska få stöd hör det till rutinerna att socialtjänsten kommer överens med brukaren om hur de ska agera om personalen blir orolig och misstänker att personen kan komma att skada sig själv.

Hannes ville dock inte medverka till någon sådan överenskommelse och ville inte ge något namn på vem de skulle kontakta i sådana fall.

När vi går igenom de utredningar som gjorts efter Hannes död blir det tydligt att några avgörande fel inte anses ha begåtts. Samtliga parter har utfört sina uppdrag.

Trots det kunde Hannes självmord inte förhindras och han blev liggandes i den träningslägenhet som han fått av kommunen i flera veckor.

Efter händelsen gjorde socialtjänsten i Lundby en utredning enligt lex Sarah. Där identifieras flera brister.

Bland annat upprättades aldrig någon plan för hur insatsen skulle genomföras och vilka mål som fanns under de fyra månader som Hannes fick boendestöd.

Hannes självmord anses dock inte ha orsakats av brister i verksamheten.

Även Rebo genomförde en lex Sarah-utredning efter händelsen då man bedömde det vara ett allvarligt missförhållande, men verksamhetschef Hilma Larnö säger att man utfört uppdraget efter bästa förmåga även om det var en väldigt komplicerad situation.

IVO beklagar att det tog tid

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har gjort en tillsyn av stadsdelsnämnden Majorna-Linné i Göteborg som hade huvudansvaret för hannes stöd.

IVO finner ingen grund för åtgärd med hänvisning till att nämndens handläggning präglats av aktivitet och kontinuerliga insatser. IVO bedömer dock att det är beklagligt att det tog så lång tid innan Hannes hittades.

I utredningen framhålls att arbetet försvårades av att Hannes periodvis inte önskade kontakt.

I IVOs beslut skriver Stadsdelsnämnden Majorna-Linné i ett yttrande att oron över att ingen öppnade de sista veckorna borde lett till en aktivitet framför respekten för den enskildes integritet och inställning.

Från Sahlgrenska universitetssjukhuset vill man i nuläget inte kommentera händelsen då IVO just nu utreder Hannes beroendevård.

Sammanfattningsvis har en del brister i dokumentation och rutiner identifierats i Hannes stöd men överlag anses de olika instanserna tagit sina respektive ansvar och uppfyllt sina uppdrag.

Trots den tragiska utgången anser Hilma Larnö, verksamhetschef vid Rebo, att nätverket av stödinsatser kring Hannes var bra.

Efter alla intervjuer och utredningar ser det ut som att vi har ett system där tragedier kan inträffa trots att alla inblandade utför sina respektive arbetsuppgifter.

Hannes mamma Eva kan inte komma ifrån känslan av att han föll mellan stolarna.

Hit kan du vända dig om du mår dåligt

Anders Ekwing

Reporter

Stanko Banozic och Sandy Hansson

Video

Carin Fock

Webbproduktion

Publicerad: 10 april 2019