Trots att flera brister kommit fram i kommunens lex-Sarah utredning vidhåller kommunen att det inte hade gått att undvika händelsen då 81-årige Rudolf Sundman misshandlades så svårt av en dement man att han senare avled.
Risk för aggressivitet
Den dementa mannen hade vistats på korttidsboendet Gullvivan i drygt två veckor. Enligt uppgifter till Nordnytt ska mannen ha tvingats byta rum fyra gånger under den tiden. Att det skulle ha skett förnekar kommunen eftersom den informationen inte finns att hitta i journalanteckningarna.
Men det är dokumenterat att den demente mannen två dagar innan misshandel flyttas från ett enkelrum till det dubbelrum där Rudolf Sundman bodde. En flytt som kan ha gjort den demente mannen orolig och fått honom att agera aggressivt. Det menar Dusan Jovic som är specialistläkare i geriatrik på Sunderby sjukhus.
– En dement människa i ny miljö är osäker och oförutsägbar. Det kan kännas som alla är fientliga. Om han inte klarar att hitta toaletten eller i sitt rum då är han rädd och kan agera hursomhelst, säger Dusan Jovic.
Kan man vara säker på att en dement person inte blir aggressiv även om han inte varit det tidigare?
– Nej, man kan aldrig vara säker. De agerar utifrån att skydda sin integritet och få det de har behov av just då. Får de inte förståelse från omgivningen blir det reaktion och ofta i form av aggressivitet.
Vad tycker du om att blanda dementa och icke-dementa i samma rum?
– Det är ingen bra lösning. Den icke-dementa har ingen att prata med och den dementa förstår inte vad den icke-dementa gör där. Det kan upplevas som en främling som trängt sig in i deras område och då försöker man skydda sig med aggressivitet.
Bristfällig dokumentation
Genom lex-Sarah utredningen blir det också tydligt att den demente mannen inte är medveten om att Rudolf Sundman är hans rumskamrat. Efter misshandeln går han ur rummet och sätter igång dörrlarmet. Personal svarar på larmet och möter den demente mannen i korridoren.
”X upplevdes vara upprörd och orolig. Uppger till personal 1 att det är någon i rummet samt att han tog saker i egna händer, personalen måste larma polisen.” ur lex Sarah anmälan.
Dessutom framkommer
det en hel del andra saker i kommunens anmälan som kan ha bidragit till att mannen agerade som han gjorde. Exempelvis är rutiner och riktlinjer inte kända av alla i personalen. Hur bedömning av placering sker samt uppföljning.
Dokumentationen är bristfällig och informationsöverföring sker oftast muntlig. Det har bland annat orsakat att nattpersonalen inte kände till den dementa mannens önskemål om att ha toalettdörren öppen och lampan tänd i. Mannen äter medicin med möjliga biverkningar som aggressivitet, mardrömmar och hallucinationer. Han har varit uppe på nätterna och är i behov av närhet till personalen på grund av otrygghet.
Avdelningen obemannad
Men under tidpunkten för misshandeln är avdelningen Gullvivan helt obemannad eftersom larm har gått på en annan avdelning.
Älvsbyns kommun har i kontakten med media hela tiden vidhållit att det inte hade gått att skydda sig mot händelsen. Men mot bakgrund av utredningen gick det verkligen inte att undvika händelsen?
– Det finns brister som vi får se till att åtgärda men den samlade bedömningen utifrån ankomstsamtal och den information vi har fått så kan inte jag se att vi, även om vi dokumenterat det här, skulle gjort en annan bedömning, säger Hans Nyberg socialchef i Älvsbyns kommun.
Den demente mannen bodde på korttidsboendet Gullvivan i väntan på en plats på ett särskilt boende för dementa.
– Det är ingen nödlösning utan en lösning utifrån den situation som är, säger Hans Nyberg.
Men det är på grund av platsbrist?
– Absolut så är det så.
IVO granskar
Varför flyttades mannen till dubbelrummet?
– Vi valde att flytta mannen eftersom det kom in en annan person som var utåtagerande och med ett behov av rum. Vi ville inte placera de två ihop och så ser det ut.
IVO har bedömt händelsen som mycket allvarlig och har därför valt att göra en egen granskning av trygghet och säkerhet nattetid. De kommer även titta på om bemanningen är tillräcklig.