Händelsen inträffade i september 2014. I anmälan framgår det att ettåringen vid sitt ettårsbesök skulle ha fått Infranix hexa och Prevanar 13, men i stället fick Petavac och Synflorix. Det ledde med andra ord till en dubbel dos av vaccin mot pneumokocker. Läkaren uppmärksammade efteråt misstaget men sade att den inte innebar några större risker och att ettåringen kunde få Infranix hexa, vilket också gavs.

Riktar kritik

IVO riktar därför kritik mot barnavårdcentralen för att de inte har identifierat felvaccineringen som en händelse som hade kunnat medföra en vårdskada. Även läkaren och sjuksköterskan får motta kritik.