Det var i maj i år som uppgifter framkom till förskolepersonalen om att de fyra barnen, som kommer från två olika familjer, kunde fara illa i hemmen.

I det ena fallet kom uppgifterna direkt från en av föräldrarna, som uppgav att denne emellanåt slog det ena av syskonet och var orolig över att även börja slå det yngre barnet.

I det andra fallet var det ett barn som berättade för personalen att en av föräldrarna ibland slog syskonen med skohorn och drog dem i håret.

Upptäcktes av en slump

Men det dröjde tills i juni innan misstankarna anmäldes till socialtjänsten. Och detta efter att en vikarie på den aktuella avdelningen uppmärksammat ett blåmärke på ett av barnen.

När en anteckning om blåmärket skulle göras upptäcktes att de två tidigare skrivna orosanmälningarna fortfarande låg kvar i ett anteckningsblock på förskolan och inte hade lämnats in till socialtjänsten.

Blåmärkets placering gjorde dessutom att den ena anmälan kompletterades med en oro för sexuellt övergrepp.

Bristande kunskap

Av den oberoende utredning som nu genomförts framgår att personalen arbetade, var sjukskrivna och hade semester om vartannat och inte stämde av med varandra huruvida förskolechefen verkligen hade lämnat in anmälningarna.

Faktorer som okunskap, otydlighet vad gäller ansvarsfördelningen samt ”en viss underlåtenhet från förskolechefen” uppges ha spelat in.

”Djupt olyckligt”

Utredningens slutsats är att det fanns en påtaglig risk för att barnen utsattes för allvarliga missförhållanden under den tid som hann gå innan orosanmälan lämnades in.

– Alla medarbetare som möter barn i våra verksamheter har skyldighet att omedelbart göra orosanmälan till socialtjänsten om man misstänker att ett barn far illa. Det är djupt olyckligt om det är så att ett barn farit illa för att vi brustit i vår verksamhet, säger Christina Klang, förvaltningschef i Torshälla stads förvaltning.

Fortsatt utredning

Nu anmäler Torshälla stads nämnd sig själv till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för fortsatt utredning genom att lämna in två lex Sarah-anmälningar.

Vissa rutiner uppges redan ha ändrats och ytterligare förändringar kommer att genomföras, till exempel vad gäller kompetenshöjande insatser.

Med anledning av de bristande kunskaper som händelserna pekar på planerar dessutom socialtjänsten att till hösten starta ett återkommande program för information och diskussion om de här frågorna.