Det var i vintras som en intagen på anstalten slog larm och klagade på bröstsmärtor som strålade ut i armen.
Det vakthavande befälet gjorde själv en medicinsk bedömning och ansåg att mannen led av ångest.
Han fick stanna i sin cell med en smärtstillande tablett.
Allvarligt tillstånd
Under natten blev den intagne sämre och ska flera gånger ha kräkts. På morgonen tog annan personal med honom till fängelsets sjukvårdsmottagning.
Därifrån skickades han genast med ambulans till sjukhus. Där konstaterades att mannen hade drabbats av en hjärtinfarkt.
Det vakthavande befälet kritiseras nu i en internutredning inom Kriminalvården, bland annat för att han brutit mot gällande rutiner.