Natten till den 27 augusti 2013 utbröt en brand på ett hem för vård och boende (HVB) i Norrtälje. Tre personer omkom och fyra fördes till sjukhus.

SHK finner i sin rapport, som kom på måndagen, att branden snabbt slog ut båda utrymningsvägarna väldigt snart efter att de boende – som hade psykiska funktionsnedsättningar – blivit medvetna om att det brann.

Vidare saknades bygglov för verksamheten som bedrevs och brandskyddet i byggnaden, både byggnadstekniskt och organisatoriskt, hade flera svagheter. Detta hade inte upptäckts vid tillståndsgivning och tillsyn.

Det dåliga brandskyddet gjorde att branden kunde ”växa i storlek utan att upptäckas och sprida sig in i byggnaden innan den detekterades”, skriver SHK.

Kommissionen fortsätter: ”Bidragande orsak var brister i ansvariga myndigheters hantering av tillståndsprövningen för och tillsynen av verksamheten vilket medgav att den bedrevs i en byggnad och med en bemanning som i ett brandskyddsperspektiv inte var utformad med hänsyn till de boendes förmåga och behov.”

SHK lämnar en lång rad rekommendationer till olika myndigheter om förbättringsåtgärder.