Kvinnan som var i 60-års åldern hittades död i sitt badkar i juni 2015 och läkare konstaterade så att hon kunde dött av sjukdom eller olycksfall men att dödsorsaken var oklar.
IVO anser delas att polis borde tillkallats få kvinnan hittades men också att hon borde obducerats då dödsorsaken inte var säker.
IVO bedömer att handläggningen av konstaterandet av dödsfallet inte uppfyllde kraven på god vård.