Det var i somras som den äldre patienten skulle hämta ut sitt insulin på ett apotek i Ronneby. Men expediten skrev in fel personnummer, vilket innebar att patienten fick ut en annan persons insulin istället för sitt eget.
Det visade sig också vara en förhöjd dos insulin, vilken patienten hann få av hemtjänsten innan felet upptäcktes.
Enligt läkares utvärdering kunde den förhöjda dosen i värsta fall ha varit livshotande.
Händelsen har anmälts enligt lex Maria.