Den aktuella händelsen inträffade i början av sommaren. Den nyfödda flickan hade ett blåsljud i hjärtat vilket är ett tecken på hjärtfel. En fördjupad undersökning beställdes av BB och skulle genomföras på barnkliniken under flickans första vecka i livet.

Brister i remisshanteringen gjorde dock att undersökningen, som prioriterats av BB, aldrig uppmärksammandes på barnkliniken, där liknande undersökningar normalt sker under barnets första månad i livet.

Det som skulle kunna ha varit en livsavgörande undersökning och operation genomfördes därmed aldrig och flickan avled 22 dagar gammal som en följd av sitt medfödda hjärtfel.

– Det som har hänt är djupt tragiskt, oförsvarligt och ska inte få hända. Vi hade med stor sannolikhet kunnat rädda flickan om undersökningen gjorts i tid, säger Blanche Holmberg, chefläkare vid Hudiksvalls sjukhus.

Omedelbart efter flickans död förbättrade sjukhuset sina rutiner. Riktlinjerna för barn med blåsljud i hjärtat har kompletterats med en checklista. Remisshanteringen har också skärpts på barnkliniken för barn som kommer direkt från BB.