Flickan föddes i maj förra året och inget onormalt upptäcktes vid förlossningen så flickan fick åka hem tidigt. Några dagar senare kommer flickan som planerat på kontroll och då konstateras att hon minskat kraftigt i vikt och dessutom har gulsot.

Läkare noterar också ett blåsljud på hjärtat och beslutar om en ultraljudsundersökning av hjärtat inom en vecka.

Enligt barnklinikens gällande rutiner ska ultraljud göras inom en månad och eftersom ingen prioritering angivits kallades inte flickan så snabbt som läkaren ville, det vill säga inom en vecka. Flickan avled plötsligt i hemmet vid 3 veckors ålder.

Socialstyrelsen skriver i sin bedömning att hjärtfel är svårt att diagnosticera hos nyfödda, men att det uppenbarligen finns brister och oklara rutiner vid barnkliniken som bidragit till att diagnosen försenats.

Sjukhuset har redan vidtagit en del åtgärder, bland annat har man gjort ett PM om hur nyfödda med hjärtfel ska omhändertas.