Under sommaren 2019 ramlade en kvinna i 70-årsåldern och slog i ryggen. Efter att ha blivit sittande i flera timmar kom kvinnan slutligen in till akuten på Avesta lasarett med sjuktransport.

Ändrades från skiktröntgen till vanlig röntgen

På akuten beställs en skiktröntgen för att utesluta skelettskada, men röntgenläkaren beslutar att ändra den beställda skiktröntgen till en vanlig röntgen. På den röntgen som görs hittar man ingen fraktur. Däremot visade röntgen en bild som vid Mb Bechterew, en ryggreumatisk sjukdom, ger påverkan på bland annat ryggkotor.

Kvinnan läggs in för smärtlindrande behandling. Två dagar senare blir hon förlamad i nedre delen av kroppen. Då görs skiktröntgen och magnetröntgen som visar på en fraktur på en ryggkota, med kraftig påverkan på ryggmärgen.

Avlider av skadorna

Kvinnan flyttas till Akademiska sjukhuset i Uppsala där en stabiliserande ryggoperation görs, men förlamningen kvarstår. Kvinnan avlider senare i sviter av skadan.

Region Dalarna har nu Lex Maria-anmält händelsen.

– En patient med Mb Bechterew har i sin sjukdom stel ryggrad som lättare kan drabbas av frakturer. Vid skada mot ryggen ska man i dessa fall skyndsamt utföra skiktröntgen för att säkert kunna bedöma eventuell skelettskada, säger Nils Kuylenstierna, chefläkare Region Dalarna.

Region Dalarna har nu förtydligat detta i nya rutiner och genomfört utbildningsinsatser till alla röntgenläkare och röntgensköterskor. Framöver kommer också remisskrivande kollegor informeras tydligare om en beställd röntgenundersökning ändras till en annan.