Anhöriga till kvinnan berättar i sin anmälan hur de hittade henne i ett komaliknande tillstånd med svåra kramper efter att hon behandlats med kortison för en luftvägsinfektion. En kontroll av blodsockeret gjordes och värdet var så högt att instrumentet inte klrarar av att visa det.

Dog av uttorkning

Ambulans tillkallades och kvinnan läggs in på akuten på Falu lasarett. Hon behandlades med dropp och insulininjektioner men hennes liv gick inte att rädda. Dödsorsaken bedömdes av läkare vara uttorkning till följd av det höga blodsockervärdet.

Ett prov visade att kvinnan sannolikt led av dold diabetes och att kortisonbehandlingen fick blodsockervärdet att höjas till akut höga nivåer.

Anhöriga hittade misstaget i journalen

Efter att anhöriga gått igenom kvinnans journal visade det sig att blodsockret hade kontrollerats ett halvår tidigare och att det redan då visade att kvinnan troligtvis hade diabetes. Men ingen uppföljning gjordes och ingen läkare informerades.

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar nu äldreboendets behandling av kvinnan och bedömer att den uteblivna uppföljningen ledde till de allvarliga konsekvenserna. Både Hedemora kommun och vårdcentralen har lex Maria-anmält händelsen.