En frisk förstföderska kommer in till förlossningen med regelbundna värkar. Graviditeten är fullgången och till en början är fosterövervakningskurvan normal. Men den försämras successivt och i slutet av förlossningen är den mycket onormal. Barnet föds fram med hjälp av sugklocka, men är livlöst och går inte att återuppliva, det meddelar Region Gävleborg i ett pressmeddelande.
Språkförbistring och hög arbetsbelastning
Nu anmäls händelsen enligt Lex Maria till Inspektionen för Vård och Omsorg.
Hantering av förlossningsförloppet påverkades av en hög arbetsbelastning. Språkförbistringar och problem i den interna kommunikationen bidrog också till den tragiska utgången. Chefläkare John Mälstam har beslutat att skicka den gjorda utredningen vidare till tillsynsmyndighet IVO för värdering.
– Att förlora ett barn under så dramatiska omständigheter är bland det värsta som kan drabba föräldrar och mina tankar och djupaste medkänsla går i första hand till dem, säger John Mälstam.
Utdrag ur händelseanalysen:
Frisk, förstföderska, fullgången graviditet. Intas på förlossningen på grund av regelbundna sammandragningar. Till att börja med normalt CTG (fosterövervakning) som dock successivt försämras. I slutskedet av förlossningsförloppet gravt patologiskt CTG – föranleder sugklocka. Framfödes ett livlöst barn (APGAR 0) som ej går att återuppliva. Hantering av förlossningsförloppet påverkat av hög arbetsbelastning och brister i kommunikation som bidrager till utgången. Berörd och make mår psykiskt dåligt.