Vid tillfället för ryggoperationen genomfördes aldrig någon kontroll av mannens urinblåsa före, under eller strax efter operationen. Först efter en och en halv timma efter operationen kontrollerades mannens urinblåsa. Då fanns över en liter urin i urinblåsan. Vid det tillfället sattes inte heller någon kateter in och när man kontrollerade urinblåsan nästa gång fanns på nytt upp emot en liter urin i blåsan. På grund av de stora mängderna urin förlorade alltså mannen förmågan att kissa utan kateter.

Rutinerna inte förankrade

Vårdgivaren, ortoped och operations-intensivvårdskliniken på Hallands Sjukhus Halmstad, får kritik för att inte ha förankrat rutinerna kring urintappning, kvarvarande kateter och undersökning av urinblåsan hos vårdpersonalen. Man får också kritik för bristande dokumentation i patientjournalen.