Kvinnan uppsökte lasarettet i graviditetsvecka 42  när hon upplevde minskad fosteraktivitet. Men trots att fostrets hjärtfrekvens inte var normal blev hon inte vare sig inlagd eller kallad till återbesök.

Hon skriver i sin anmälan till IVO att hon fick tjata till sig en undersökning fyra dagar senare. Då var barnet redan dött.

Den ansvarige läkaren får kritik, men han kan enligt IVO inte ensam lastas eftersom det också fanns systemfel hos vårdgivaren. Det var vid tillfället hög arbetsbelastning och kvinnan kunde inte tas in på förlossningsavdelningen som brukligt.

Ivo kritiserar också brister i dokumentationen i ärendet. Omständigheterna kring kvinnans telefonsamtal har inte kunnat klargöras eftersom samtalen inte finns dokumenterade eller sparade.

IVO påpekar dock att man inte kan uttala sig om huruvida ett tidigare återbesök eller en inläggning av patienten hade förändrat utgången.