Patienten var nyinflyttad i länet och besökte hälsocentralen för kontroll och omläggning av ett bensår. Några dagar senare har patienten ett inbokat besök hos en läkare och ett EKG tas inför det besöket.
EKG:ets automattolkning visar misstanke om hjärtinfarkt, men det upptäcks aldrig eftersom EKG:et inte kontrolleras direkt utan läggs till den läkare som ska ha patienten några dagar senare.
Avled efter besöket
Fem timmar efter besöket på hälsocentralen får patienten hjärtstopp i hemmet och avlider.
Efteråt granskas EKG och patienten bedöms ha avlidit av akut hjärtinfarkt.
Det hela inträffade hösten 2018.