Hemtjänsten i Östersund glömde att göra en planerad extra tillsyn på natten hos en person som hade ramlat två gånger under kvällen. Personen hade ramlat flera gånger och det beslutades om extra tillsynsbesök under natten. Hemtjänstpersonalen missade att utföra besöket och på morgonen hittades personen medvetslös. Personen använder blodförtunnande medicin.

Dog av hjärnblödning

Tre dagar senare dog personen av en hjärnblödning. Enligt Lex Maria-anmälan bedöms dödsfallet bero på det bortglömda besöket och händelsen har anmälts som en allvarlig vårdskada.