2014 bodde paret Lena och Bengt Holmgren i Jämtland, då Bengt fick problem med magen. Han besökte läkare flera gånger, men fick aldrig någon förklaring till sina problem.

– Han skulle lägga om kosten, men det hjälpte inte, berättar Lena.

2015 fick han så ont att ambulans fick hämta upp honom. Dagen därpå genomgick han en akut operation då hans tarm gått sönder.

– Men det var inget fel på tarmen fick vi veta, allt såg jättefint ut. Det var bara ett veck som hade gått sönder, säger Lena.

Paret fick senare veta att man hittat polyper som var helt ofarliga. I själva verket var det en aggressiv cancer som spreds i Bengt.

Ny utredning gjordes när han bytte vårdcentral

2016 flyttade paret till Västmanland och bytte vårdcentral. Bengt skickades vidare till Västerås lasarett där han fick en akuttid. Läkaren misstänkte cancer och en grundlig utredning gjordes.

I december kallades Bengt och Lena till sjukhuset. Där fick de veta att Bengt hade cancer.

– Läkarna berättade att han hade haft cancer hela tiden. De hade granskat journaler och tidigare prover som tagits och där såg man att han hade cancer, men att det missats. När vi fick beskedet hade han en åtta centimeter stor cancerknöl i magen, säger Lena Holmgren och fortsätter:

– Han blev väldigt ledsen och grät i flera dagar. Han kände sig snuvad på livet och hade jättestor dödsångest.

Planen var att stråla honom och därefter operera bort knölen.

– Han skulle få leva med en stomipåse efter operationen. Det gjorde Bengt väldigt ledsen, men han sa ”jag får ju leva i alla fall”.

Fruktansvärda plågor

Men det blev ingen operation. Cancern hade spridit sig.

– Tänk om sjukvården upptäckt cancern i tid. Då hade han levt idag, varit pensionär och fiskat.

Lena vårdade maken i parets hem den sista tiden, med hjälp av ett team från Västerås specialiserade på palliativ vård.

– Jag sov ingenting under flera månader. Men personalen som hjälpte oss i slutet var underbara. Dom gjorde att vi kunde skratta ibland mitt i all sorg.

– Även barn, barnbarn och sonhustru var ett stort stöd för oss.

Det blev hemska månader innan Bengt slutligen somnade in.

– Han hade fruktansvärt ont och dödsångest. Han skrek så att grannarna hörde. Han hade fruktansvärda plågor som inte går att beskriva.

Den 30 mars 2017 firade Bengt sin sista födelsedag. Han fyllde då 67 år.

– Han kunde stappla ut på altanen och träffa barn och barnbarn. Det var det enda han ville sista tiden. Barnbarnen fick vara med hela tiden, på alla sjukvårdsbestyr.

Den 15 maj samma år avled Bengt.

– Det gick väldigt fort. Det här är inget man önskar sin värsta fiende. Det har varit helt fruktansvärt.

”Får inte hända någon annan”

Om Bengt fått cancerbeskedet redan när han sökte hjälp i Jämtland hade han kunnat få behandling för sin sjukdom.

– Jag är väldigt ledsen och besviken på sjukvården. Jag förstår att det är stressigt med nerskärningar och brist på på personal, men det får inte hända att patienter dör i onödan.

– Jag vill inte vara dum och anklaga vissa personer, det kan omöjligt göra att jag får tillbaka Bengt. Men jag vill inte att det här ska hända någon annan.

Lena har anmält händelsen till IVO, som riktar kritik både mot Östersunds sjukhus och Norrlands universitetssjukhus. IVO skriver att Bengts diagnos försenades i 1,5 år, vilket ledde till hans död. Hade cancern upptäckts i tid hade han fått en helt annan behandling konstaterar IVO.

– Jag åker till graven var 14:e dag. Sitter där och gråter i flera timmar och pratar med honom. Jag behöver råd för hur jag ska orka, säger Lena Holmgren.

SVT har varit i kontakt med verksamhetschefen vid Laboratoriemedicin på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, som inte vill kommentera det enskilda ärendet. I ett yttrande till IVO skriver hon:

”Då vi inte har en fullständig information om sjukdomsförlopp, andra vårdgivares insatser, eftergranskningssvar och obduktionsrapport är det svårt att bedöma eventuell vårdskada”.

Bra att det anmäls

Kirurgkliniken i Östersund får kritik från IVO för fördröjd uppföljning och bristande journalföring i samband med och efter Bengts operation.

Anna Warg, chef på kirurgkliniken säger att kliniken förbättrat rutiner och kommer att förändra hur man kommunicerar med Laboratoriemedicin på Norrlands universitetsjukhus.

– När det här hände skedde korrespondensen via papper. Det fick till följd att provsvaret från Umeå, som visade att polypen inte var malign, blev liggande ett tag innan den journalfördes, säger Anna Warg till SVT Nyheter Jämtland

– I höst går vi över till digital kommunikation och då försvinner den risken, säger hon.

Anna Warg tycker att det är bra att ärendet anmäldes.

– Det är bra att vi blir varse om saker som blivit fel. Det är ju så systemet ska fungera.