Kvinnan åkte först till hälsocentral i Hammarstrand på grund av smärtor i magen. Utan att ha blivit undersökt hänvisades kvinnan till en akutmottagning på grund av överbelastning på vårdcentralen.

Kvinnan valde då att åka till Sollefteå sjukhus eftersom det låg närmre till än Östersunds sjukhus. Personal på vårdcentralen hade lovat att ringa och förvarna sjukhuset om att kvinnan skulle komma, men tvingades att ge upp efter ett försök eftersom det kom in flera akuta fall till hälsocentralen.

Fanns ingen ledig läkare i Sollefteå

När kvinnan kom fram till sjukhuset fick hon höra att det inte fanns någon ledig läkare, att hon kom från ett annat landsting men att hon kunde lämna ett urinprov. Efter 20 minuters väntan åkte kvinnan hem utan att ha fått någon bedömning.

Dagen efter försökte kvinnan vid flera tillfällen få kontakt med hälsocentralen men telefonkön var stängd. Till slut så ringde patientens närstående efter ambulans och kvinnan fördes till Östersunds sjukhus, där hon senare avled till följd av gallgångsinflammation och blodförgiftning.

Regionen och landsting får kritik

I beslutet från IVO så riktar de kritik mot Landstinget i Västernorrland, bland annat för bristande tillgänglighet för telefonsamtal från andra vårdgivare och för bristande kommunikation mellan vårdpersonal.

Region Jämtland Härjedalen får kritik i IVO:s beslut då de menar att hälsocentralen i Hammarstrand inte säkerhetsställt telefontillgängligheten för sina patienter och att regionen borde sett till att personalen hade en rimlig arbetsbörda.