Kvinnan började få svårt att se sommaren 2006 och gick då till sin optiker. Denne mätte kvinnans ögontryck och hon skickades hem med tron att hon hade gråstarr. Men synen blev sämre och tillslut skickade optikern en remiss till ögonläkaren.
Först den 23 april 2007 fick kvinnan träffa en ögonläkare. Men då var det för sent, synen gick inte att rädda.
Vid två tillfällen mätte kvinnas optiker ögontrycket. Men den senare gången var tryckmätaren trasig, då skrev opitkern in det gamla tryckresultatet i remissen. Det här ledde enligt socialstyrelsen till att kvinnan prioriterades bort på ögonkliniken.
Socialstyrelsen skriver också i sitt beslut att det är möjligt att den första tryckmätningen var fel och visade ett lägre tryck än det egentliga, eftersom det senare visade sig att grönstarr var orsaken till synbortfallet.
Optikern måste nu senast den 1 mars redovisa till Socialstyrelsen hur utrustningen i fortsättningen ska kvalitetssäkras.