När hyresvärden efter vaktmästarens upptäckt av mannens misär gjorde en orosanmälan till socialtjänsten, så bedömdes ärendet inte som akut och mannen kontaktades inte.

En månad senare fick kommunen veta att han avlidit, enligt kommunens Lex Sarah-rapport. I utredningen av varför ingenting gjorts, skriver kommunen att avdelningen vid socialtjänsten varit mycket underbemannad, och hade varit det under lång tid.

Byten av chefer och flera konsulter inkopplade, liksom avsaknad av tydliga rutiner, ses som bidragande till att anmälan om mannens situation inte har åtgärdats.

Nu ska chefen för socialförvaltningen utarbeta rutiner för att det inte ska upprepas, enligt Lex Sarah-rapporten.