Trots att patienten ramlade flera gånger, åt dåligt och blev alltmer sängliggande gjordes ingen systematisk planering för att komma till rätta med riskerna och IVO bedömer att patienten inte har fått en trygg och säker vård.

Det ska också ha varit flera sjuksköterskor involverade, men ingen som tagit helhetsansvar för patientens hälsotillstånd.

Rutiner blivit eftersatta

Enhetschefen för boendet skriver i sitt yttrande att rutiner och riskbedömningar blivit eftersatta, bland annat på grund av svårigheten att rekrytera personal.

Gjordes inga förebyggande åtgärder

Efter flera fall ramlade alltså patienten och bröt höften, och när IVO tagit del av patientjournaler framkommer det inte att personalen gjort några fall- eller skadeförebyggande åtgärder eller utredning av förebyggande orsaker.

IVO kritiserar också personalen för bristande kontroll och uppföljning efter frakturen.