I december ifjol drabbades kvinnan av två fallolyckor på två veckor, men först efter det andra fallet togs hon till Östersunds sjukhus där det upptäcktes att kvinnan hade brutit lårbenshalsen. Då uppstod också misstankar om en äldre skada.

Det hela uppdagades efter en anmälan från kvinnans dotter.

”Min mamma har alltså under hela två veckors tid, fram tills att hon blev tappad i golvet den 28/12, trots svåra smärtor inte blivit skickad tillHälsocentralen i Sveg för läkarvård och röntgen. l stället har hon varit tvungen att vara uppe, och med stöd av personal, gå till toalett mm.Med brutet lårbenlli” skriver dottern.

Men även tidigare under hösten ifjol hade kvinnan fallit på boendet vid flera tillfällen och bland annat fått en allvarlig bäckenskada.

När kvinnan togs in efter den andra fallolyckan i december hade hon brutit lårbenshalsen, konstaterade läkare. Då väcktes också misstankar om att kvinnan också hade en gammal lårbensskada, men det kunde inte säkerställas.

Men IVO konstaterar att det brustit i både rutiner och samverkan mellan omsorg-och vårdspersonal och riktar skarp kritik mot Härjedalens kommun för brister som orsakat kvinnan vårdskador.

Kritik riktas också mot läkemedelshanteringen och bristen på information. När kvinnan skickades hem från sjukhuset dröjde det en vecka innan sjukgymnasten informerades om att kvinnan skickats hem med en protes.