Det var den 22 oktober 2013 som mannen besökte vårdcentralen eftersom han var andfådd och hade tryck över bröstet. Läkaren upptäckte blåsljud på hjärtat och patienten remitterades till medicinmottagningen vid Länssjukhuset Ryhov. Remissen avvisades av verksamhetschefen eftersom denne ansåg att mannen skulle utredas av UKG, ultraljud av hjärtat, på klinisk fysiologi. Mannen kallas dit den 12 januari 2014.

Undersökningen visade att mannen hade måttlig förträngning av hjärtklaffar. Patienten fick remiss till hjärtmottagningen för vidare bedömning. Något besök hann inte göras på hjärtmottagningen eftersom patienten avled den 4 februari i fjol.

Bristande remisshantering

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar nu sjukvården för brister i remisshanteringen i fallet. De menar att informationen i den första remissen var bristfällig när det gäller hur länge patienten haft sina symtom och under vilken tidsrymd som han försämrats.

IVO skriver att vårdgivaren har tagit händelsen på allvar och att ett förbättringsarbete när det gäller remiss- och svarshantering har inletts. Därför finner IVO inte skäl att vidta ytterligare åtgärder.