Obduktionsanalys visade att patienten hade en vanligtvis dödlig mängd medicin i kroppen.
Ivo kritiserar den ansvarige läkaren för att inte ha uppmärksammat medicinhalterna. Läkaren menar att det var svårt att ta blodprov på grund av patientens stickrädsla.
Statens institutionsstyrelse, Sis, kritiseras för att inte planerat samverkan med andra aktörer efter behandlingen på Sis-hemmet.