Den 51-årige mannen skickades hem från akuten på Karlskoga lasarett och avled några timmar senare.
Mannen, som klagat på svåra bröstsmärtor, avled på grund av en bristning i stora kroppspulsådern. Ivo riktar nu skarp kritik mot sjukvården för ett flertal brister i fallet.
Undersöktes av AT-läkare
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) konstaterar att mannen drabbades av en allvarlig vårdskada. Enligt Ivo har det förekommit brister i undersökning, diagnosticering, vård och behandling.
Den läkare som undersökte mannen på akutmottagningen var AT-läkare med cirka sex månaders erfarenhet. Ivo anser att det är en brist att en ansvarig överläkare aldrig själv träffade patienten för att undersöka honom då han befann sig på akutmottagningen.