Vid samtalet gjorde operatören bedömningen att ambulans inte behövde påkallas utan hänvisade patienten till hälso-och sjukvårdsupplysningen. Senare på kvällen avled patienten.

Socialstyrelsen finner nu att operatören och handledaren som lyssnade på samtalet inte har följt de rutiner och ställt de frågor som man borde.

Socialstyrelsen kommer därför att granska kompetensen hos personalen hur SOS Alarm i Västerås följer gällande direktiv.