Det visar den patientsäkerhetsberättelse som gjorts för 2012. En förklaring till ökningen av antalet fall tror kommune kan bero på införande av en ny rapporteringsrutin som har ökad medvetenhet om vikten av att rapportera avvikelser.

Rapporterade avvikelser

Händelse                     2010 2011 2012

Läkemedelsavvikelser   204 192 223

Fallolyckor                    16 8        37

Övriga avvikelser          33 32 14

Totalt                          237 232 274

Av 223 rapporterade läkemedelsavvikelser bedömdes två som risk för allvarlig skada som också Lex Maria anmälts. De allvarliga läkemedelsavvikelserna ledde inte i till någon konsekvens för den enskilde, men har ändå bedömts som allvarliga, enligt patientsäkerhetsberättelsen.

Den vanligaste orsaken till att läkemedelsavvikelser sker var att personalen inte följer rutinerna.

Åtgärder som vidtagits är till exempel arbetsplatsdiskussion, enskilda samtal med de personer som inte följt rutinerna, återkallade delegeringar och justering av rutiner. Kommunen menar att det är viktigt att poängtera att det i sig inte är negativt att antalet rapporterade avvikelser ökar utan menar att det ska ses som en del i förbättrat kvalitetsarbete, eftersom det sannolikt finns ett mörkertal på rapporterade avvikelser.