Landstinget i Östergötland konstaterar flera brister i vården av en kvinna som avled kort efter att hon genomgått en gastric bypass-operation (en förminskning av magsäcken).
Bland annat bedömdes patientens tillstånd felaktigt.
Men trots att åtgärder har vidtagits slår Socialstyrelsen ner på utredningen av händelsen.
Bland annat är det anmärkningsvärt att vårdgivaren inte ens kan fastställa om vården har skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, anser myndigheten, eftersom det alltid ska finnas den personal som behövs för att ge en säker vård.