Kvinnan lades in på en kirurgisk avdelning i december efter fall i hemmet.

Hon bedömdes ha en hög risk för fall. Men på avdelningen gjordes inga tgärder för att minska risken för ytterligare fall görs inte.

Kvinnan föll på avdelningen och fick en sårskada på armen. Hon flyttades efter två dygn över till medicinavdelning, men inte heller där vidtogs några åtgärder för att minska risken för ytterligare fall.

Föll en andra gång

Kvinnan föll igen och ådrog sig en höftfraktur. Hon avled av hjärt och lungsvikt innan man opererat frakturen.

Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Det är dock inte säkert att man hade kunnat förhindra att patienten föll även med insatta åtgärder.