Socialstyrelsen skriver också att den definitiva orsaken inte kan fastslås.

Socialstyrelsen är delvis kritisk till att patientjournalen saknat uppgifter om den läkemedelsbehandling som kvinnan uppgivit i hälsodeklarationen.

Det var i höstas som kvinnan besökte kliniken för att genomgå en bröstförstoringsoperation.

Kvinnan var sedan tidigare inskriven vid en psykiatrisk klinik och medicinerades med ett flertal läkemedel.

Kvinnan hade tidigare genomfört en plastikoperation och ansågs av den psykiatriska kliniken vara i tillräckligt gott psykiskt skick för att genomföra bröstförstoringsoperationen.

Detta beslut anses av Socialstyrelsen inte ha varit orimligt.

Innan operationen fyllde kvinnan i ett formulär där hon uppgav vilka mediciner hon tog.

Några av de läkemedel som kvinnan tog fyllde hon dock inte i formuläret och hon upplyste heller inte om att hon var intagen vid den psykiatriska kliniken i Kristianstad.

Efter operationen förflyttades kvinnan till den postoperativa avdelningen där hon efter en timme och fyrtio minuter förflyttades till vårdavdelningen.

Kvinnan var under transporten vaken och pratade med personalen.

På vårdavdelningen kontrollerades kvinnan var fyrtionde minut av en sjuksköterska, utan att något avvikande observerades, men tjugo minuter efter en kontroll när en sjuksköterska skulle ge kvinnan medicin var kvinnan inte vid medvetande.

Flera återupplivningsförsök genomfördes med kvinnans liv gick inte att rädda.

Socialstyrelsen anser att kliniken har inhämtat nödvändig information om kvinnans hälsotillstånd och läkemedelsbehandling och att dessa åtgärder inte med säkerhet kan anses ha varit otillräckliga.

Socialstyrelsen påvisar däremot brister i verksamhetens styrdokument även om dessa inte ska ha bidragit till kvinnans död och de är nu åtgärdade.

Joakim Hugoson

joakim.hugoson@svt.se