Den 23-årige mannen drabbades av bland annat feber efter att ha tauterat armen. Han tillkallade ambulans under natten.
Men ambulanspersonalen tyckte efter samråd med läkare att mannen kunde stanna kvar hemma och rådde honom att ta värktabletter.
När patienten själv tar sig till akuten i Lund åtta timmar senare sätter man akuta insatser mot en allvarlig infektion.
Sjukvården konstaterar i sin förklaring till IVO att infektioner i samband med tauering och piercing är lätta att underskatta.
Men de säger också att belastningen på ambulanspersonalen gör att de tvingas till fler vårinsatser på plats vilket ökar risken för missbedömningar.