Av anmälan framgår att patienten sökte vård för ett svårläkt sår under foten. Hon remitterades vidare till kirurgmottagningen vid lasarettet i Trelleborg för bedömning.

Vid besöket på sjukhuset bedömde läkaren att patienten hade en godartad hudförändring. Förändringen togs bort och kastades.

Ett par månader senare sökte patienten vård igen på grund av en knuta i ljumsken. Knutan var en förstorad lymfkörtel och visade en metastas av den elakartade hudcancern.

Fortsatt utredning visade att hudförändringen under foten var primärtumören och diagnosen blev således fördröjd med cirka fyra månader. Patienten behandlades med bland annat operation och strålning, men det hjälpte inte utan kvinnan avled.

IVO kan även konstatera att det finns brister i dokumentationen eftersom det saknas beskrivning av hudförändringen.