Klumpfoten upptäcktes redan vid födseln, men bebisen skickades ändå hem utan remiss till ortoped.
Läkaren som sedan undersökte bebisen två månader senare, skrev inte heller någon remiss, vilket enligt verksamhetschefen på sjukhuset berodde på att journalsystemen inte var sammankopplade.
Journalsystemen har efter det inträffade sammankopplats, vilket Socialstyrelsen anser är tillräckliga åtgärder.