Mannen fick svårt att andas och fördes med ambulans till lasarettet där en läkare gav mannen diagnosen lunginflammation. Han fick medicin och skickades hem efter några timmar.

En sjuksköterska från psykiatrin som var på besök hos mannen dagen efter tyckte att han andades tungt och kontaktade lasarettet. Enligt lasarettet ringde en sjuksköterska tillbaka samma dag utan att få svar. Detta finns inte dokumenterat.

Två dagar senare påträffades mannen död i sin bostad. Vid en obduktion hittade läkarna en halv jordnöt i lungan. Den ska ha orsakat den inflamation som dödade mannen.

Enligt Socialstyrelsen har lasarettet brustit i flera avseenden när det gäller uppföljning och dokumentation.