Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hade inte patientens barn avlidit om sjukhuset hade förlöst henne i tid. Under den nära sju timmar lång operationen övervakades barnets hjärtljud bara bara i sammanlagt ca tre minuter.

Kvinnan hade sökt sjukhusvård för tarmvred under gravidvecka 29. Under det sju timmar långa ingreppet kontrollerades barnets hjärtljud när operationen inleddes och sedan ytterligare två gånger. Vid det sista tillfället hade barnet ingen hjärtaktivitet. Man gjorde då ett urakut kejsarsnitt.

Barnet visade inga livstecken och personalen påbörjade återupplivningsåtgärder. Efter drygt ett dygn avbröts intensivvårdsbehandlingen och barnet avled.

IVO bedömer att den tragiska utgången i Malmö kanske hade kunnat undvikas om ett kejsarsnitt utförts inledningsvis. Operationen bedömdes före ingreppet innebära en ökad risk för barnet. Men att förlösa vid den aktuella graviditetslängden innebär också en risk, där man varken kan garantera barnets överlevnad eller att få slippa allvarliga komplikationer.

Kejsarsnitt var dock ett alternativ som borde ha övervägts i samråd med patienten och med stöd av neonatolog, menar IVO. I aktuella fallet fördes inte någon sådan diskussion. Att detta inte skedde är en brist i förhållande till de krav som ställs i hälso- och sjukvårdslagen.

En ny rutin för handläggning av gravida kvinnor med tarmvred har nu tagits fram. Där betonas vikten av en noggrann avstämning mellan kirurg, förlossningsläkare, narkosläkare och neonatolog inför operation. Man ska då diskutera om kejsarsnitt ska utföras i samband med ingreppet eller inte. I rutinen anges nu att fostrets hjärtfrekvens bör följas var 15:e minut under ett pågående ingrepp.