Utredningen visar att patienter sannolikt smittats på grund av att utrustning inte rengjorts tillräckligt. Att dessa instrument inte desinficerats ordentligt är ”speciellt problematiskt”, eftersom det inte finns någon möjlighet att kartlägga patienter och hindra spridningen av bakterier och virus vid dessa undersökningar, enligt anmälan.
Det var efter ett utbrott av multiresistenta bakterier på universitetssjukhuset i Lund hösten 2015, som utredningen tillsattes. Bristerna som framkom inom endoskopiverksamheten gjorde att regionen bestämde sig för att utreda hela länet under de två följande åren. Endoskop används exempelvis vid kameraundersökningar av mag- och tarmkanal.
Dåligt diskade
Resultatet visade att regionen saknade tillräckligt med diskmaskiner och torkskåp för desinfektion. Dessutom var lokalerna som användes inte anpassade för verksamheten. Andra brister var att personalen inte hade följt hygienrutinerna samt hade otillräcklig utbildning. På vissa enheter fanns brister i spårbarheten och det saknades systematisk bakteriologisk kontroll av endoskopen.
Åtgärdas under våren
Samtliga enheter som bedriver endoskopisk verksamhet har nu uppmanats att ”säkerställa en korrekt transport-, rengörings-, torknings- och förvaringsprocedur med spårbarhet genom hela processen samt garantera personalens kompetens genom regelbunden utbildning. Utöver detta ska dokumenterad regelbunden mikrobiologisk kontroll av såväl endoskop som diskmaskiner säkerställas”.
Förvaltnings Sund beräknar ha åtgärdat sina brister under januari 2018, SUS under februari 2018 och Kryh i april 2018.
Inga kända smittfall
SVT Nyheter Skåne har försökt nå Region Skåne för en kommentar och efter tre dagar svarar den regionala chefsläkaren Mats Molt skriftligen. Han skriver att det inte finns något känt fall där någon blivit smittad till följd av de illa rengjorda instrumenten men någon risk har inte heller kunnat avfärdas.
– I och med att en anmälan författats enligt förordningen om lex Maria beskriver indirekt Region Skåne händelsen som undvikbar och med risk för allvarlig vårdskada. Således ser vi det som att en allvarlig risk förelegat och att den risken kan minimeras genom att bedriva verksamhet enligt Vårdhandbokens rekommendationer. Det är det åtgärdsförslagen i utredningen syftar mot, skriver Mats Molt.