I en lex Sarah-anmälan som lämnats in beskrivs hur personen runt midnatt skrikit på hjälp. När personalen kom in i rummet låg personen på marken med en bula i huvudet.

En sjuksköterska gjorde bedömningen att personen inte hade ådragit sig några allvarliga skador. Dagar senare upptäcktes att personen inte var kontaktbar. Ambulans tillkallades, men personen avled.

Larm installerades efteråt

I en utredning står att personen har fallit förr, och att sjuksköterska ordinerat ett extra rörelselarm i rummet, men något sådant fanns inte. Det installerades först efter att personen fallit.

Nu ska kommunen ta fram skriftliga rutiner på larm, och ta fram en handlingsplan för falltrauman mot huvudet.