Under pågående förlossning kunde barnmorskan konstatera att det fanns avvikelser i fosterövervakningen, men beslöt att vänta med att tillkalla en läkare tills ryggbedövning lagts på kvinnan. Strax efteråt började dock fostrets hjärta slå långsammare och läkare tillkallades, efter att läget förvärrats ytterligare förlöstes barnet omedelbart med kejsarsnitt.

Trots intensiva insatser efter förlossningen avled barnet några timmar senare.

Enligt klinikens rutiner skulle läkare ha tillkallats redan när fosterövervakningen bedömdes svårtolkad och på så sätt kunnat förlösa barnet tidigare.