– Varför reagerade inte vården när Jennifer gick upp 10-15 kilo? Vi i familjen reagerade ju. Varför fortsatte de bara att ge henne mer och mer mediciner? frågar sig Jennifers mamma Janeth när vi möter henne hemma i lägenheten i Växjö.
Jennifer Nordgren hade psykiska besvär sedan några år tillbaka. Hon hade daglig tillsyn av personal från vuxenpsykiatrin i Växjö och fick mediciner mot sina besvär.
En av medicinerna innehöll ämnet Olanzapin som är känt för att leda till viktökning. Under hösten 2013 började Jennifer plötsligt gå upp i vikt. Från att ha vägt omkring 55 kilo gick hon upp till över 100 kilo, på lite mer än ett halvår.
Den 23 februari 2014 hittades Jennifer livlös hemma i sin lägenhet. Några dagar senare avled hon. Enligt den rättsläkare som undersökte henne var läkemedelsförgiftning den troliga dödsorsaken men rättsläkaren skrev också att det var ”tänkbart att hennes fetma har varit av bidragande betydelse för dödsfallet”.
Får kritik
Trots att Jennifer innan sin död gick upp kraftigt kontrollerade aldrig vuxenpsykiatrin om hon fysiskt klarade sina mediciner. Något som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) nu är kritisk till.
– En av de mediciner hon fick och där man kan misstänka att hon fått biverkningar i form av viktuppgång, är känd för just detta, säger Christina Olsson, inspektör på IVO.
Kan psykiatrin ha missat att det var så?
– Nej, det är allmänt känt, säger Christina Olsson.
IVO:s granskning visar att ingen kontrollerade Jennifers blodfetter eller blodsocker kontinuerligt, trots att hon gick upp väldigt mycket i vikt. Lars Häggström som är chefläkare vid vuxenpsykiatrin inom Region Kronoberg ger IVO rätt i sin kritik. De gjorde fel som inte kontrollerade hur Jennifer mådde fysiskt av sina mediciner.
Varför kontrollerade ni inte det?
– Det ansågs inte nödvändigt i det här fallet, säger Lars Häggström.
Trots att det måste ha synts tydligt hur mycket hon gick upp i vikt?
– Ja, precis. Det var den bedömning som gjordes.
Har ändrat rutinerna
Jennifer Nordgren avled alltså i februari 2014 och Lars Häggström säger att Region Kronoberg nu har ändrat sina rutiner när det gäller fysiska kontroller av patienter inom psykiatrin.
– Det har varit ett allmänt känt fenomen inom psykiatrin att man ofta missat en patients kroppsliga hälsa. Nu är man mer uppmärksam. I dag hade det tagits fler prover på henne, säger Lars Häggström.
I rättsläkarens rapport efter Jennifers död står att hon hade fått en uttalad fettlever och hade ett BMI på 40,5, en mycket hög siffra.
Enligt Region Kronoberg var Jennifer vid tiden före sin död inte ordinerad just de två läkemedel som rättsläkaren säger ledde till den förgiftning som Jennifer dog av.
Hur stor inverkan Jennifers fetma hade och hur hennes kropp hade klarat förgiftningen om hon inte gått upp kraftigt i vikt kommer vi kanske aldrig att få svar på.
Hoppas på förändring
Det var Jennifers familj som själva vände sig till IVO efter hennes död och familjen är övertygad om att viktuppgången spelade stor roll.
– Varför kontrollerade de inte hur hon mådde? Tänk om de hade gjort det och sedan sagt till henne: ”Jennifer din kropp tål inte all den här medicineringen. Vi måste skära ner på den”. Hade hon lyssnat då? Hade hon så fall levt i dag? Vi tror det, säger Ingemar Nordgren, Jennifers morfar.
– Vi kommer aldrig att få Jennifer tillbaka, men genom att göra det här kanske vi kan få till en förändring så att vården slutar att bara pumpa ut mediciner, säger Janeth Nordgren.