Personalen på boendet har i uppgift att se till mannen tre gånger per natt. Men det skedde inte. Mannen fick sin medicin vid 22-tiden, vid midnatt föll han och slog sig och först vid 08-tiden upptäckte personalen vad som hänt.
Personalen menar att man inte utförde någon tillsyn hos mannen eftersom man litade på larmet. Den aktuella natten hade dock mannen inget larm på sig.