Det var i juli som en nybliven mamma anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg.
Efter hennes förlossning fick hon blödningar i underlivet och personalen på operationen satte in en ballongkateter och tre operationsdukar. När blödningarna stoppats togs katetern ut, och mamman fick åka hem.
Risk för allvarlig infektion
Men kvinnan fortsatte känna smärta i underlivet och sökte sig på nytt till vården. Då hittades en av operationsdukarna kvarglömd i kvinnans underliv.
Enligt den bedömning som nu gjorts av regionens chefläkare fanns en risk för en allvarlig infektion till följd av den kvarglömda operationsduken, och han har nu gjort en egen anmälan enligt Lex Maria.
Bristande erfarenhet
Trots att utredningen inte är helt klar säger han sig ha en uppfattning om varför duken glömdes kvar.
– Man kan säga att det var bristande erfarenhet av att använda en relativt nytt verktyg. Det är en kateter med blåsa på som vi inte använder så ofta. Den som tog ut den visste inte att det skulle finnas dukar kvar, säger Pär Lindgren, regional chefkäkare i Kronoberg.
Enligt anmälan har kliniken nu sett över sina rutiner.
– Man har spridit information om katetern och hur dukarna ska hanteras för alla inblandade, och man ska även skriva en ny skriftlig rutin, säger Pär Lindgren.