En man kontrollerade ett misstänkt födelsemärke på länssjukhuset i Kalmar. Sjukvårdspersonalen trodde redan från början att det rörde sig om en godartad förändring, men födelsemärket skars bort för säkerhets skull. Läkare som kontrollerade det misstänkta provet i mikroskop slog fast att det inte rörde sig om någon elakartad cancer – men det visade sig vara en total felbedömning.

Nu i vinter, tre år senare, upptäcktes att patienten drabbats av ett malignt melanom på samma ställe. Då gick läkarna tillbaka och kontrollerade vävnaderna från det första tillfället och upptäckte att det redan då hade handlat om en elakartad hudcancer, någor som läkaren alltså missat.

– Det är en ordentlig miss. Då vi tittade på det i efterhand säger alla att det är häpnadsväckande att man inte sett det här. Man borde ha sett vad det var, säger Rolf Sandin som är chefläkare på Länssjukhuset i Kalmar.

Oklar anledning

I efterhand har läkaren inte kunnat ge någon förklaring till varför det gick snett.

– Nej, det kan ha handlat om ouppmärksamhet. Jag antar att det är som för dig och mig, att någon gång i livet händer det att vi tänker på annat, säger Rolf Sandin.

Sjukhuset har nu genomfört en granskning av ett stort antal av de bedömningar som läkaren gjort under de tre åren, men enligt Rolf Sandin har inga fler allvarliga fel hittats.

– Vi har inte kunnat belägga att den här läkaren är inkompetent. Det var ett jättetråkigt misstag, men lika fullt en enskild händelse, säger han.

Gått igenom gamla prover igen

Hur många patienter som fått sina vävnadsprover av läkaren är oklart.

– Jobbar man med att titta i mikroskop och i tre år, Då är det rätt många.

För patientens del ska missen inte ha inneburit att cancern spridit sig vidare i kroppen.

– Hade man inte missat så hade ett större område tagits bort vid det första tillfället och det hade kunnat innebära att det aldrig kommit tillbaka någonting. Några tecken på att den här treårsperioden inneburit någon ytterligare spridning har vi inte.

Nu har ärendet anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.