Det var natten till den 13 juni i år som det börjar brinna i en mindre villa utanför Rälla på mellersta Öland.

Efter sjutton minuter kom den första insatspersonen från räddningstjänsten och en ambulans till platsen, och redan då brann det kraftigt i husets södra och västra del och på taket. Enligt larmet ligger kvinnan, som är i 70-årsåldern och nyligen opererats, då i sovrummet på ”baksidan” av huset med fönstret öppet men kan inte ta sig ut själv.

KLIPP: Så lät det i kvinnans samtal med SOS

Men informationen om var sovrummet ligger tolkas fel och brandmännen tror att ”baksidan” är på östra sidan av huset, på andra sidan om entrén. Där slår man in rutor för att försöka hitta henne. I själva verket är det öppna sovrumsfönstret mot norr.

Fler deltidsstyrkor tillkommer och när en räddningsledare försöker ta sig fram till norrsidan för att inspektera möts han av en vägg av tätt buskage som inte går att ta sig igenom. Han blir sen avbruten i sitt inspektionsvarv när en av vattenpumparna inte fungerar, och han får rusa tillbaka till bilen.

Befäl i ”felaktig tankeloop” informerar inte ut

Men enligt utredningen är den främsta orsaken till att kvinnan dör att information feltolkas och att de befäl som fick informationen om det pågående larmsamtalet hamnar i en ”felaktig tankeloop” där de inte kan tro att någon fortfarande lever i det övertända huset – och därför inte heller förmedlar uppgifterna till brandmännen på fältet.

– Informationen går på tvärs med det som de ser framför sig, säger Rutger Ekbrand.

I utredningen föreslås ett antal åtgärder för att inget liknande ska hända igen. Och redan nu har räddningstjänsten initierat en utbildningsinsats till alla anställda om vad man bör göra som första person på plats vid en svår brand.